Практическое руководство по тотальному и субтотальному эндопротезированию тазобедренных суставов у животных
TPLO Vet Systems. Накостная система пластин Vet Systems. Опыт, надежность, экспертный подход к ортопедии животных в России.
Предоперационное планирование
1. Латеро-латеральная проекция таза
Это обзорная рентгенограмма, выполняемая с целью визуальной оценки таза, поясничного и крестцового отделов позвоночного столба. Необходимо наложение тел и крыльев подвздошных костей и седалищных бугров в суперпозиции. Также бедренные кости лучше расположить так, чтобы была возможность идентификации правой и левой бедренной костей.
2. Первая проекция тазобедренных суставов с экстензией тазовых конечностей
Это наиболее распространенный рентгенографический снимок, необходимый для оценки общего состояния бедренных костей, тазобедренных суставов, состояния вертлужной впадины и тд. Данная укладка также имеет лишь обзорную функцию. Также это способ оценки мышечной атрофии тазовых конечностей. Показателем правильной укладки пациента является симметричное положения таза, параллельные бедренные кости, коленные чашки в в блока на уровне сесамовидных костей.
3. Проекция «Лягушка»
Это рентгенографическая укладка необходима для измерения размеров вертлужной впадины и подбора подходящего размера чашки. Важно, что таз должен быть симметричным, крылья и тело подвздошной кости, запирательные отверстия, седалищные бугры должны быть симметричными. Необходимо использовать калибровочный шар, который должен находиться на уровне тазобедренного сустава. Запланированный размер чашки предполагает сохранение краниального и каудального краев вертлужной впадины, без учета остеофитов, а также позиционирование ее в соприкосновении с медиальной стенкой таза.
4. Проекция «Йога»
Данная проекция бедренной кости используется для визуализации проксимального сегмента бедренной кости и подбора типа-размера ножки протеза. Кроме того, она используется также для повторного (контрольного) определения размера предполагаемой чашки. Собака расположена дорсально или на боку на больной конечности. Противоположная конечность слегка отведена, в то время как пораженное бедро (ближайшее к рентгеновскому столу) максимально отведено и прижато к поверхности стола, скакательный сустав и голень поднимают под углом 60-70 градусов. Коленный сустав стремится или прижат к столу. Диаметр интрамедулярного канала бедра измеряется в самой узкой части бедренной кости в области дистальной части предполагаемой ножки. При размере 8.2 мм и больше можно планировать ножки размером S и более, при меньшем размере необходимо измерение бедренного канала в боковой проекции бедренной кости также на уровне дистальной части планируемой ножки. При размере 6.7 – 8.2 мм можно планировать ножку XS, при меньше 6.7 показан мини протез.
Далее проводится линия от медиальной поверхности большого вертела до медиальной поверхности латерального кортикала, диаметр данного коридора в области изгиба ножки протеза определяет размер импланта.
Далее проводится линия от медиальной поверхности большого вертела до медиальной поверхности латерального кортикала, диаметр данного коридора в области изгиба ножки протеза определяет размер импланта.
5. Медио-латеральная проекция бедренной кости
Коленный сустав расположен в положении флексии под углом 90°, мыщелки бедра в суперпозиции. Данная проекция позволит точно измерить диаметр бедренного канала в самом узком месте. В области расположения дистальной части предполагаемой ножки. Также следует оценить антеверсию шейки бедренной кости. В случаях нормальной антеверсии краниальная часть большого вертела расположена над центром головки бедренной кости; в случаях увеличенной антеверсии головка бедренной кости полностью расположена краниально к вертелу. Наконец, в случаях уменьшенной антеверсии большой вертел перекрывает краниальную часть головки бедренной кости.
Рис. 1 Размер ножек V@Art
Выбор имплантата зависит от размера скелета собаки, размера вертлужной впадины и диаметра бедренного канала. Однако еще одним важным фактором, который необходимо учитывать, является масса тела собаки, так как именно масса тела пациента, а точнее предельная его величина определяет нагрузку на имплантаты. Ошибки в предоперационном планировании могут привести к преждевременному износу и перелому компонентов протеза. У собак, оперированных до достижения скелетной зрелости, при выборе размера имплантатов необходимо учитывать предполагаемый вес взрослой собаки. Но масса тела не должна быть единственным параметром подбора типа – размера имплантов.
Таблица 1.
Соответствие массы тела животного к планируемому размеру импланта
Соответствие массы тела животного к планируемому размеру импланта
Таблица 2.
Рекомендованные сочетания имплантов
Рекомендованные сочетания имплантов
Шейка XS рекомендуется в исключительных случаях при использовании чашки 21 или 23
Шейка XL рекомендуется в исключительных случая при использовании чашки 26 или 29
Шейка XL рекомендуется в исключительных случая при использовании чашки 26 или 29
TPLO Vet Systems. Накостная система пластин Vet Systems. Опыт, надежность, экспертный подход к ортопедии животных в России.
Таблица 3.
Наиболее частое сочетание размера ножки и размера бикортикального винта
Наиболее частое сочетание размера ножки и размера бикортикального винта
Окончательный размер бикортикального винта определяется интраоперационно с помощью направителя для сверла 4.5
Латеральное отверстие в бедренном канале рассверливается сверлом 4.5, Отверстие в медиальной стенке бедренной кости рассверливается сверлом 2.7
В ножках XS,S рекомендуются монокортикальные винты 12 мм
В ножках M,L рекомендуются монокортикальные винты 14 мм
Латеральное отверстие в бедренном канале рассверливается сверлом 4.5, Отверстие в медиальной стенке бедренной кости рассверливается сверлом 2.7
В ножках XS,S рекомендуются монокортикальные винты 12 мм
В ножках M,L рекомендуются монокортикальные винты 14 мм
Послеоперационные рентгенограммы
1. Латеро-латеральная проекция таза
Этот послеоперационная рентгенограмма используется для измерения ALO (angellateral opening (угла бокового открытия чашки)) и угла ретроверсии чашки. Необходимое требование к рентенограмме - тело и крылья подвздошной кости, а также седалищные бугры находится в суперпозиции.
Ретроверсию чашки определяют по положению двух линий, первая - параллельно длинной оси эллипса чашки протеза, вторая линия – ось таза (соединяется путем проведения ориентационной линии от центра окружности, вписанного в крыло подвздошных костей, и второй окружности, вписанного в очертания седалищных бугров). Угол, создаваемый пересечением этих двух линий, является углом ретроверсии чашки. Показатель ретроверсии зависит от индивидуальных анатомических особенностей собаки, соответствие положения импланта краниальным и каудальным краям вертлужной впадины пациента визуализируется в проекции «йога».
«Зеленая зона» ретроверсии чашка равна 20 +/-5 град.
Для определения ALO используется схематический чертеж чашек – 21,5; 23,5; 26,5; 29,5 (Благодарность за помощь Богатищеву П.С.).
Нормальное значение ALO составляет 45° +/-5 град., но стремиться желательно к диапазону 40-45 град.
Ретроверсию чашки определяют по положению двух линий, первая - параллельно длинной оси эллипса чашки протеза, вторая линия – ось таза (соединяется путем проведения ориентационной линии от центра окружности, вписанного в крыло подвздошных костей, и второй окружности, вписанного в очертания седалищных бугров). Угол, создаваемый пересечением этих двух линий, является углом ретроверсии чашки. Показатель ретроверсии зависит от индивидуальных анатомических особенностей собаки, соответствие положения импланта краниальным и каудальным краям вертлужной впадины пациента визуализируется в проекции «йога».
«Зеленая зона» ретроверсии чашка равна 20 +/-5 град.
Для определения ALO используется схематический чертеж чашек – 21,5; 23,5; 26,5; 29,5 (Благодарность за помощь Богатищеву П.С.).
Нормальное значение ALO составляет 45° +/-5 град., но стремиться желательно к диапазону 40-45 град.
2. Проекция «Лягушка»
Вентро-дорсальную проекцию с экстензией НЕ следует выполнять после операции (не раннее чем через 2 месяца после операции), чтобы избежать возможного натяжения швов капсулы сустава и сухожилия глубокой ягодичной мышцы. Эта рентгенологическая проекция позволяет оценить расположение чашки в вертлужной впадине. Чашка должна соприкасаться с медиальной стенкой вертлужной впадины на расстоянии не более 2 мм от медиальной стенки и располагаться по центру между краниальным и каудальным краем вертлужной впадины, сохраняя их. Важно помнить, что в этой проекции таз должен быть симметричным и параллельным столу, избегая любого каудального подъема, который может вызвать искривление таза. Предоперационное рентгенологическое планирование сравнивается с послеоперационными результатами, чтобы объективно и критически оценить хирургическую процедуру.
3. Проекция «Йога»
Правильность укладки определяется по положению шляпки винтов.
Если овал – неправильно, линия – правильно!!!
Вся ножка должна находиться в непосредственном контакте с медиальным кортикальным слоем. Также нужно обращать внимание, чтоб линия остеотомии совпадала с основание ножки. Должен также визуализироваться коленный сустав, для подтверждения укладки. Также по данной проекции можно оценить ретроверсию чашки, которая в иделае должна быть продолжением линии седалищной кости.
Если овал – неправильно, линия – правильно!!!
Вся ножка должна находиться в непосредственном контакте с медиальным кортикальным слоем. Также нужно обращать внимание, чтоб линия остеотомии совпадала с основание ножки. Должен также визуализироваться коленный сустав, для подтверждения укладки. Также по данной проекции можно оценить ретроверсию чашки, которая в иделае должна быть продолжением линии седалищной кости.
4. Боковая проекция бедренной кости
Данная проекция используется для измерения антеверсии ножки. При условии, что мыщелки бедренной кости находятся в суперпозиции, измеряется угол между двумя линиями, первую линию проводят через центр головки и центр шейки протеза, вторую линию - через центр ножки. Измеренный угол пересечения этих двух линий не является истинным углом антеверсии, поскольку на него также влияет наклон шейки на 145° во фронтальной плоскости имплантата.
Истинное отклонение от вертикали вычисляется по формуле: sin-1 [(угол наклона 55°) x (угол наклона измеренного угла)]. Нормальная антеверсия ножки составляет 15° +/- 5 град.
Истинное отклонение от вертикали вычисляется по формуле: sin-1 [(угол наклона 55°) x (угол наклона измеренного угла)]. Нормальная антеверсия ножки составляет 15° +/- 5 град.
Таблица 4.
Таблица антеверсии ножки.
Реальная антеверсия = sin-1[(tan550)x(tan измеренного угла)]
Таблица антеверсии ножки.
Реальная антеверсия = sin-1[(tan550)x(tan измеренного угла)]
TPLO Vet Systems. Накостная система пластин Vet Systems. Опыт, надежность, экспертный подход к ортопедии животных в России.
При использовании бесчашечного (субтотального) метода чашку и ножку следует устанавливать в нормоверсии, то есть без учета ретро- и антиверсии.
Правильный выбор имплантата, его установка и ориентация являются залогом успеха THR.
Размер имплантата должен быть пропорционален размеру скелета и массы тела. Размер чашки должен ориентироваться на положение краниального и каудального краев вертлужной впадины. Размер ножки должен быть достаточно большим, чтобы его каудальная сторона (остов бедренного имплантата) располагалась вдоль линии, соединяющей медиальный проксимальный край большого вертела с внутренним кортикальным слоем латеральной части бедренной кости. Ничего не поняла(( Слишком маленькая или слишком большая чашка или ножка считаются фатальным недостатком из-за высокого риска послеоперационных осложнений. Длина шейки должна быть пропорциональна как размеру чашки, так и ножки. Следует избегать XSкороткой шейки, поскольку это приводит к уменьшению диапазона движений и возможному соударению (импичменту), приводящему к вывиху. Длинная шейка (L) предназначена для крупных собак. Короткие и средние шейки являются наиболее часто используемыми размерами шейки.
Установка имплантата оценивается в соответствии со строгими правилами, чтобы добиться полного прилегания чашки к медиальной стенке вертлужной впадины. Если вертлужная впадина ремирована слишком поверхностно, чашка будет имплантирована частично, что считается фатальным недостатком из-за высокой частоты осложнений в послеоперационном периоде.
Установка имплантата оценивается в соответствии со строгими правилами, чтобы добиться полного прилегания чашки к медиальной стенке вертлужной впадины. Если вертлужная впадина ремирована слишком поверхностно, чашка будет имплантирована частично, что считается фатальным недостатком из-за высокой частоты осложнений в послеоперационном периоде.
Ножка также должна быть установлена на правильном уровне, при этом основание ножки должно находиться на уровне остэктомии шейки бедренной кости.
- Ориентация имплантатов оценивается в соответствии с правилами их идеального положения для обеспечения стабильности тазобедренного сустава. Значение ALO (450) не должно отклоняться более чем на 50, и если это так, то это считается фатальным недостатком. Если чашка слишком открыта, существует высокий риск кранио-дорсального вывиха, закрытая чашка приводит к высокому риску каудо-вентрального вывиха. Ретроверсия чашки должна соответствовать анатомической ретроверсии вертлужной впадины. Недостаточная ретроверсия может привести к краниально-дорсальному вывиху, в то время как чрезмерная ретроверсия чашки может привести к каудо-вентральному вывиху. Ножка должна прилегать к медиальной стенке бедренной кости, при этом все винты должны быть параллельны, полностью вставлены и зафиксированы, при этом самый проксимальный бикортикальный винт должен входить в латеральный кортикальный слой. В сагиттальной плоскости ножка должна быть хорошо отцентрирована в бедренном канале. Если дистальная часть ножки наклонена каудально в варусном направлении, это вторично по отношению к неадекватной подготовке проксимального отдела бедренной кости и приводит к увеличению нагрузки на ножку. Сильные отклонения (>10°) от идеальной антеверсии ножки на 20° являются фатальным недостатком. Уменьшение антеверсии ножки может привести к каудо-вентральному вывиху или медиальному вывиху надколенника. Чрезмерная антеверсия ножки может привести к кранио-дорсальному вывиху или латеральному вывиху надколенника.
Далее рекомендации рентгенографического исследования через 2 мес., 6 месяцев, 12 месяцев, далее ежегодно для контроля
Рекомендуем максимально критично относится к своим снимкам, фиксировав свои результаты, только такой подход позволит постоянно совершенствовать технику, понимать причину неудач, что является главным фактором успеха.
Данная методичка сделана на основе рекомендаций компании KYON.
- Ориентация имплантатов оценивается в соответствии с правилами их идеального положения для обеспечения стабильности тазобедренного сустава. Значение ALO (450) не должно отклоняться более чем на 50, и если это так, то это считается фатальным недостатком. Если чашка слишком открыта, существует высокий риск кранио-дорсального вывиха, закрытая чашка приводит к высокому риску каудо-вентрального вывиха. Ретроверсия чашки должна соответствовать анатомической ретроверсии вертлужной впадины. Недостаточная ретроверсия может привести к краниально-дорсальному вывиху, в то время как чрезмерная ретроверсия чашки может привести к каудо-вентральному вывиху. Ножка должна прилегать к медиальной стенке бедренной кости, при этом все винты должны быть параллельны, полностью вставлены и зафиксированы, при этом самый проксимальный бикортикальный винт должен входить в латеральный кортикальный слой. В сагиттальной плоскости ножка должна быть хорошо отцентрирована в бедренном канале. Если дистальная часть ножки наклонена каудально в варусном направлении, это вторично по отношению к неадекватной подготовке проксимального отдела бедренной кости и приводит к увеличению нагрузки на ножку. Сильные отклонения (>10°) от идеальной антеверсии ножки на 20° являются фатальным недостатком. Уменьшение антеверсии ножки может привести к каудо-вентральному вывиху или медиальному вывиху надколенника. Чрезмерная антеверсия ножки может привести к кранио-дорсальному вывиху или латеральному вывиху надколенника.
Далее рекомендации рентгенографического исследования через 2 мес., 6 месяцев, 12 месяцев, далее ежегодно для контроля
Рекомендуем максимально критично относится к своим снимкам, фиксировав свои результаты, только такой подход позволит постоянно совершенствовать технику, понимать причину неудач, что является главным фактором успеха.
Данная методичка сделана на основе рекомендаций компании KYON.